Factores de Crecimiento (GF) y Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

¿QUÉ SON?

El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un producto biológico, autólogo, no tóxico ni alergénico que se obtiene mediante centrifugado de la sangre que distribuye sus componentes (hematíes, leucocitos, plaquetas, proteínas) en distintas fracciones según su densidad.

Los GF son proteinas que actuan como señales de  comunicación intercelular. Estimulan receptores de la membrana celular sin entrar en la célula y provocan reacciones a nivel hormonal y de neurotransmisores que intervienen en la regulacion de la reproducción y crecimiento celular, es decir la regeneracion tisular.

Eduardo Anítua, describió un método de preparación de PRP en tubo (PRGF), con el que se obtiene un producto libre de glóbulos blancos y hematíes. (1,2,3) .El traumatólogo Mikel Sánchez fue probablemente el primero que lo aplicó con intención antiinflamatoria en lesiones musculoesqueléticas.(33,34,35). Por su relativa sencillez esta técnica permite realizar estudios que muestran claros indicios de eficacia y un alto nivel de seguridad siempre que se realice en las condiciones adecuadas.

Los GF se encuentran fundamentalmente en los granulos alfa de las plaquetas. Algunos ( HGF y IGF) se sintetizan en el hígado pero son captados y almacenados por las plaquetas.

De ahí el interes en seleccionar la porción del plasma que contiene las plaquetas, lo que se llama el plasma rico en plaquetas (PRP).

La plaquetas contienen además: Proteínas adhesivas, que intervienen en la comunicación intercelular, en la formación del coagulo y en la composicion de la matriz extracelular (MEC); Factores coagulantes (F XI y V) que junto con otras proteínas intervienen en la producción de trombina y en la angiogenesis; Factores fibrinoliticos y proteínas asociadas que influyen en la producción de plasmina y en la modulación vascular; proteasas y antiproteasa: intervienen en la angiogenesis, modulacion vascular, coagulación y supervivencia celular.

HISTORIA

• 1948: Rita Levi y Cohen descubren el NGF (GF neural)
• 1952: se les otorga el premio nobel
• 1965: Marshall Urist descubre las proteinas morfogeneticas (BMP), que posteriormente se comercializan utilizándose en la consolidación osea y las artrodesis de columna vertebral.                                                                                   l.
• 1970-1980:se comercializan productos similares a la fibrina como el Tisucol para su empleo en cirugía como sellante.
• 1982: Knighton: aplicación como acelerador cicatricial en heridas.
• 1990: aplicacion de PRP en cirugia como regenerador tisular.
• 1999: Eduardo Anitua: aplicación en maxilofacial y difusión en España.
• 2001: Mikel Sanchez: comienza a utilizarlo en ulceras y luego continua su difusión en COT(cir. ortop.y trauma.).
• 2002: Aplicación en condropatia, osteocondritis en rodilla y tobillo.
• 2003: En ligamentoplastias del LCA (lig. cruzado anterior).
• 2005:  Se comienza a aplicarlo en patología degenerativa articular: artrosis de rodilla y cadera, también en tendinitis, lesiones musculares etc.
• 2007:  Se comienza a aplicarlo combinado con el ozono para potenciar sus efectos y mejorar su protección antimicrobiana.

¿CÓMO ACTÚAN?

A nivel celular estimulan la proliferación (mitosis), la supervivencia, la migracion, la diferenciación y la apoptosis. Y pueden actuar en diferentes células como: cels. mesenquimales, osteoblastos, cels. epidermicas…

Modulan la producción de colágeno, la síntesis de Ac. Hialuronico, de proteoglicanos y TIMP (tissue inhibitor of metallo-proteassas), influyendo por tanto en la condroproteccion.

Otras acciones serian a nivel de quimiotaxis de fibroblastos y cels. Inflamatorias; estimulan la angiogenesis por lo que mejoran la vascularización; actuan tambien a nivel de la síntesis de la MEC y actúan de forma sinérgica unos y otros GF. Ademas aumentan la formación de mas GF y Citokinas . (13,15,24).

Es decir que controlan la renovación celular y por tanto la regeneración tisular.(1,2,3,13).

El TGFbeta abundante en las plaquetas influye en la proliferacion y diferenciacion del tejido conectivo, en la formacion de matriz extracelular, en la osteogénesis y condrogénesis; ademas tiene acción antiinflamatoria al inhibir al factor de necrosis tumoral-alfa(TNF-alfa) y la interleuquina 1.(18,28).

La función de los GF esta regulada por mecanismos celulares y de activación genética como: la transcripción y translación del gen de cada GF, la modulación de la emisión de señal por el receptor, la activación-inhibicion de respuestas intracelulares contrarias a la respuesta inicial y el control de la MEC según la disponibilidad de GF atrapados en la misma.

¿CUÁLES SON?

Existen muchos GF y se encuentran en diversos lugares donde exista tejido conectivo como el hígado, torrente circulatorio, otras células…aunque es en los granulos alfa de las plaquetas su ubicación principal.(9,13,43). Se destacan algunos como:

• PDGF (platelet derived...):
• TGF beta -1 (transforming...)
• FGF Y KGF (fibroblast and queratinocitic...)
• EPGF (epidermic…)
• VEGF (vascular endotelial...)
• IGF-1 (insulunic-like....)
• G-CSF (granulocyte-colony stimulating...)
• GM-CSF (granulocyte-macrophage-colony stimulating...)
• EPO (eritropoyetina)
• TPO (trombopoyetina)

GF MÁS PRESENTES EN EL PRP

INDICACIONES:

Las aplicaciones terapéuticas del PRP son muy diversas; Se utilizó hace años en cirugía como coagulante, sellante y compactante de injertos óseos. En los últimos tiempos se sugieren nuevas terapias fundamentadas en el potencial regenerativo y antiinflamatorio de los GF contenidos en las plaquetas y que estas liberan al activarse. También se utiliza junto a auto o aloinjertos óseos o con algún sustrato de fosfato tricalcico u otro sucedáneo oseo combinado con células madre, en casos de falta de consolidación osea. (20)

Se están desarrollando estudios, tanto en investigación animal como en comparativos clínicos en humanos, destinados a generar evidencia científica de los efectos antiinflamatorios, analgésicos y/o regenerativos del PRP infiltrado en articulaciones artrósicas, tendinitis, ligamentoplastias y otras lesiones musculoesqueléticas.(30,36)

Desde hace mas de 10 años. que se viene aplicando en Europa y EEUU dichas técnicas con buenos resultados, en medicina deportiva: lesiones musculares, tendinosas y  también en trastornos degenerativos: artrosis, condropatías y problemas de cicatrización.

La indicación ideal en la artrosis es aquel paciente que no es sensible a los tratamientos convencionales y que por razones varias (edad, riesgo quirúrgico…etc.), no procede una cirugía radical como la artroplastia total o prótesis. (14,30,32,33,34,36) También el deportista con problemas de condropatía puede recuperar sus performances habituales con este tratamiento.(4,5) En las lesiones cutáneas u otros procesos cicatriciales se aprecia un aumento en la rapidez y calidad de la cicatrización.(13)

Está indicado en aquellas situaciones en que se precise estimular la regeneración celular. Sobre todo cuando existe degeneración de partes blandas: tendinitis degenerativas, degeneración discal, fascitis, degeneración del cartílago….Se esta utilizando en:

• Condropatias, osteocondritis y artrosis
• Lesiones de ligamentos de la rodilla u otras articulaciones
• Ligamentoplastias
• Lesiones musculares y tendinosas
• Consolidacion osea
• Implantacion de prótesis articulares
• Cicatrizacion de ulceras y heridas
• Lesiones corneales
• Implantes dentales
• Regeneracion cutánea: ulceras de decúbito, retardos de cicatrización, medicina estetica.(25)

Cabe destacar su utilización en lesiones del tendón de Aquiles (5,6,35), en las lesiones ligamentosas de la rodilla como la del ligamento cruzado anterior y ligamentoplastias (31,39,33,37), en la fascitis plantar (7), en la epicondilitis del codo (19,26), fracturas, pseudoartrosis y fusion intervertebral (11,22,28), en la patologia del manguito rotador del hombro (17). Y por supuesto en la patología del cartílago y la artrosis(4,5,14,30,32,33,34,36).

En cirugia se utiliza además por su acción antiinflamatoria, antiedematosa y antihemorrágica (21,18,15,39). Otros autores resaltan su acción antimicrobiana (12,37).

TÉCNICA:

Las técnicas de obtención son variadas y van desde la simple decantación, pasando por sistemas abiertos como el PRGF que es sencillo pero exije trabajar en medio esteril como camara de flujo laminar, campana de vacio o en quirofano; otros métodos que existen en el mercado son cerrados o semi cerrados siendo su coste variable según la casa comercial (BTI, GPS de Biomet, AGF de MBA, PReGF de Harvest, Proteal, GMP, Orthogen..). En resumen todos se basan en centrifugar la sangre extraida para luego separar la fracción del plasma rico en plaquetas (PRP) que es el inmediatamente superior a la fracción de hematíes; posteriormente se activa con cloruro cálcico o con trombina humana antes de su aplicación. Según sea el tiempo y temperatura tras la activacion podemos obtener desde un liquido para la infiltración hasta un compuesto solido gelatinoso maleable útil para sellar o compactar (gel de plaquetas o “moco”). Si solo interesase el moco adhesivo sin factores puede activarse el plasma pobre (PPP)obteniéndose un coagulo de fibrina.

Existe discrepancia en detalles técnicos como la inclusión de leucocitos o hematíes, velocidad y tiempo de centrifugación. Aunque parece ser que los resultados son similares.(9,23,41,42,43).

Anitua defiende la no inclusión de leucocitos, fracción situada justo por encima de los hematíes, argumentando que alteran la función de algunos GF e interfieren en la acción antiinflamatoria. Otros como el grupo de Harvest (PReP2) alegan que carece de importancia este detalle y además su PRP contiene algunos hematíes. Otros autores prefieren la inclusión de leucocitos para el tratamiento de las ulceras u otra cirugías ya que consideran que tiene un efecto antimicrobiano y desinfectante.(12,38) Nosotros lo empleamos obteniendo el PRP mediante un sistema cerrado y equipos esteriles desechables, lo que permite su empleo en nuestra consulta minimizando el riesgo de infeccion. El proceso permite incluir o no leucocitos, pudiéndose si se desea seguir un método prácticamente idéntico al PRGF.

Para la artrosis de rodilla combinamos su aplicación con la ozonoterapia potenciando el efecto regenerativo del PRP, garantizando su esterilidad y añadiendo los efectos conocidos del ozono como antioxidante y eliminación de radicales libres.

La técnica par la infiltración de la rodilla se basa fundamentalmente en:

• Introducir el anticoagulante (citrato sódico) en las dos jeringas de 20 cc, en la proporción de un 10%, es decir 2cc por jeringa.
• Toma de 40cc de sangre ( dos jeringas de 20cc), por rodilla del paciente.
• Introduccion en los tubos para centrifugar.
• Centrifugacion a 1800 rpm durante 8 min.
• Extraccion de los dos tubos de la fracción superior que es la de plasma pobre dejando una tercera parte del plasma.
• Extraccion de la parte de plasma rico que es la que resta situada justo por encima del deposito de hematíes, dejando una capa de 1-2mm que corresponde a leucocitos. En total el PRP obtenido será de 4-6 cc.
• Preparar la jeringa de activación con Cl Ca ensamblándola con la jeringa de plasma rico.
• Activacion justo antes de la puncion.

Se prepara una jeringa de 5cc con procaina al 2%, una de 10cc con ozono al 15-20% además de la que contiene el plasma rico. Se punciona la rodilla normalmente por via supralateral, de forma que el contacto con la faceta externa rotuliana confirma la correcta situacion intraarticular de la aguja. En ciertas rodillas es mas fácil la puncion en flexion por via antero medial o anterolateral. Seguidamente se introduce la procaina que aparte de sus características anestésicas es también un gran difusor del plasma. A continuación se introduce el ozono y finalmente el plasma. Seguidamente se ejecutan unos movimientos de flexoextension de la rodilla para mejorar la distribución del PRP.

En raras ocasiones aparecen reacciones de dolor e inflamaciion que ceden en horas. Normalmente se aconseja restringir, durante el dia las actividades deportivas pero se permite al paciente continuar con su vida normal.

En las otras aplicaciones del PRP (en en unión ósea, epicondilitis, fascitis plantar, tendinitis de Aquiles y tendinopatias del manguito rotador del hombro) adecuamos el volumen de la extracción de sangre y habitualmente también lo combinamos con ozono.

Las rpm, tiempo de centrifugación y características técnicas también varian según sistemas. El PRGF system centrifuga a 1800-3800 rpm, 8 min y es abierto. Harvest (PReGF) presenta una técnica de doble centrifugación con decantación automática (2400 rpm, 15min), argumentando que de esta forma no se lesionan las células y su reproductibilidad es mayor, Biomet lo hace basándose en un sistema de embolos dentro de un cilindro (3200 rpm durante 15min); Recientemente han aparecido sistemas relacionados con la artroscopia como el de Arthrex que extraen 9cc de sangre venosa, centrifugan durante 5min a 1500 rpm y que aplican 2-3 cc de plasma en su toltalidad sin separarlo refiriendo concentraciones de plaquetas y de GF parecidas y efectos similaresf (en tendones y cartílago).(26,35)

La concentracion de plaquetas debe estar alrededor del .000.000/microlitro 3 a 4 veces superior a la concentracion en sangre normal. La s concentraciones de GF son superiores al las del plasma normal en 5-25 veces según el GF (25 v:PDGF-AB, 5-11v: EGF, VGF, PDGF-BB. 5v: IGF-1, TGF.b1, y b2). Sin embargo no siempre mas concentración y mas GF suponen un mayor efecto, lo que debe tenerse en cuenta (9,23,41,42,43)

Abstract de trabajo presentado en el congreso nacional de ozonoterapia. AEPROMO.Pontevedra,Junio, 2009

TECNICA COMBINADA DE OZONOTERAPIA Y FACTORES DE CRECIMIENTO EN LA ARTROSIS DE RODILLA.

Se describe las bases de utilización de los Factores de Crecimiento de origen Plaquetar (PRP) en los distintos campos de la Cirugian Ortopédica y Traumatología (COT) según nuestra experiencia, hasta su aplicación intraarticular en la rodilla, a la vez que se justifica el método.

Se describe detalladamente la técnica de aplicación combinada de los PRP y el ozono en la artrosis de rodilla.

Se estudia un grupo de 57 pacientes ( 73 rodillas) a los que se les aplicó dicho tratamiento, afectos de gonartrosis tricompartimental o de condropatia, así como los primeros resultados obtenidos, que resultan buenos en el 82% de los primeros y en el 87% de los segundos. Se valora la escala EVA antes y a los 6 m. después del tratamiento.

Se resaltan las indicaciones especiales en pacientes candidatos a prótesis total de rodilla que desean retardar dicha intervención así como en aquellos jóvenes afectos de condropatia grado I-II-III que no han mejorado con los tratamientos convecionales. Son también interesantes los deportistas que recuperan sus niveles habituales que habían perdido.

Se concluye que se trata de una técnica de tratamiento efectiva en las artrosis de rodilla, se destaca la sencillez de la misma y lo interesante de combinar dos terapéuticas diferentes que no han revelado complicación alguna y que los resultados sugieren una mayor efectividad y seguridad que el empleo de cualquiera de ellas por separado. Por ultimo se apuntan futuras vías de trabajo para soportar dicha tesis.

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